CONDIVIDI

Cosa s’intende per Sterilità di coppia?

Si intende, secondo l’OMS, come infertilità di coppia l’incapacità di ottenere una gravidanza dopo un anno di rapporti sessuali attuati con notevole frequenza e non protetti.
Attualmente si definisce “infertile” la coppia che non è stata in grado di concepire e di procreare dopo almeno un anno di rapporti sessuali non protetti, “sterile” quella in cui uno od entrambi i coniugi siano affetti da una condizione anatomo‐fisiologica che non rende possibile la procreazione.
Nella maggior parte dei casi, fattori di causali non sono riconosciuti e si parla, quindi, di infertilità idiopatica.
Secondo il professore, invece, si distinguono:
Infertilità: incapacità di condurre una gravidanza fino all’epoca di vitalità del feto
Sterilità: incapacità di concepire per ostacolo alla fecondazione: può essere:
o Primaria: non si è mai avuto un figlio
o Secondaria: si è avuta una gravidanza pregressa, anche se non portata a termine
Fattori di rischio per l’infertilità di coppia sono:
Età > 30 anni: la capacità riproduttiva della donna raggiunge un acme intorno ai 25 anni, per poi diminuire sensibilmente già a partire dai 30 anni. Considerando che l’età media di gravidanza nel mondo occidentale è nettamente aumentata, ecco che l’età viene a giocare un ruolo rilevante nell’infertilità di coppia
Alterazioni mestruali: ad esempio, la donna non ovula regolarmente (se associata ad altri sintomi, quali irsutismo e sovrappeso, può esser indice di sindrome da ovaio policistico)
Alterazioni del BMI: ricordando che il ciclo mestruale è il primo fattore ad alterarsi per variazioni di
peso, condizioni estreme, quali magrezza marcata ed obesità, possono ridurre la capacità
riproduttiva
Inquinanti ambientali, fumo, farmaci, alcool, caffeina, droghe: in particolare Marijuana, cocaina, eroina, morfina, LSD, amfetamine, clorpromazina, aloperidolo, α‐
metildopa: alterano il processo ovulatorio per interferenza con la secrezione del GnRH (diminuita) e della prolattina (aumentata)
o Ca2+‐antagonisti, inibitori del trasporto di K+ (procaina, tetracaina), inibitori della tripsina: ostacolano la fusione della membrana plasmatica dello spermatozoo e della membrana vitellina dell’ovocita e/o impediscono la reazione corticale Salicilati, barbiturici, isoniazide: interferiscono con l’impianto della blastocisti o Caffeina
ƒ Allungamento del tempo di concepimento della prima gravidanza per consumo maggiore di 500 mg/die
ƒ Danni al DNA ed alterazioni cromosomiche Modifiche del metabolismo della caffeina durante il ciclo mestruale
• Ridotta clearance in fase luteale
• Accumulo durante l’embriogenesi iniziale
o Fumo di sigaretta
ƒ Maggior tempo di attesa per la gravidanza
ƒ Elevate concentrazioni di nicotina e dei suoi metaboliti nel plasma seminale con effetti sulla motilità, sulla concentrazione e sulla morfologia degli spermatozoi

ƒ Effetti della nicotina nella donna
• Modifiche della contrattilità delle tube
• Diminuzione dei livelli di progesterone
• Ostacolo all’impianto ed alla maturazione dell’embrione
• MST (malattie sessualmente trasmesse): sarebbero in aumento nel mondo occidentale per i più
liberi costumi sessuali
• Pregressi interventi chirurgici addomino‐pelvici (in seguito ai quali possono formarsi aderenze)
• Traumi
• Infezioni virali in età prepubere (soprattutto nel maschio
Endometriosi
• Numero di rapporti sessuali a settimana: la capacità riproduttiva aumenta, infatti, in presenza di più di 4 rapporti sessuali a settimana
Cause di incapacità di condurre una gravidanza sono:
• Subfertilità (65%: 20% M, 20% F, 25% entrambi): si potrebbe avere una gravidanza
• Sterilità (21%)
• Infertilità idiopatica (14%)
Infertilità maschile (25%)
• Cause di infertilità maschile
o Idiopatiche (30%)
o Uro‐genitali
ƒ Varicocele (17%)
ƒ Ostruzioni od alterazioni delle vie seminali (2%)
ƒ Patologia flogistica
o Testicolari
ƒ Anorchidia congenita
ƒ Criptorchidismo (8,5%)
ƒ Esiti di torsione, traumi testicolari
ƒ Orchiti infettive
ƒ Cause tossiche: farmaci, radiazioni, inquinanti ambientali
ƒ Patologia autoimmunitaria: orchite autoimmune, anticorpi antispermatozoi
o Disgenetiche: sindrome di Klinefelter
o Neuroendocrine
ƒ Ipogonadismo ipogonadotropo primario: malattia i Kallman
ƒ Ipogonadismo ipogonadotropo secondario
• Malattie infiltrative: sarcoidosi, TBC, micosi
• Malattie sistemiche: uremia, insufficienza epatica
• Tumori ipofisari, craniofaringiomi, traumi, ipofisite autoimmune
ƒ Iperprolattinemia
ƒ Panipopituitarismo
• Diagnosi:
o Valutazione del liquido spermatico: il liquido viene raccolto dopo 3‐4 giorni di astinenza: un
tempo minore, infatti, darebbe un numero scarso di spermatozoi, un tempo maggiore
spermatozoi meno mobili.
82
ƒ Valori normali:
• Volume del liquido: 2 mL
• Numero degli spermatozoi: 200 milioni/mL: è importante osservare la
diminuzione del numero di spermatozoi/mL nel corso degli ultimi anni
• pH: 7,2‐8
• viscosità
• Motilità: la motilità è molto importante, in quanto direttamente
proporzionale alla capacità fecondante:
o > 50% degli spermatozoi: progressiva rettilinea
o > 25% degli spermatozoi: rapida progressiva
• Morfologia: >30% di forme normali
• Vitalità: >75 % degli spermatozoi vivi
• Leucociti < 1 milione/mL: se sono di più, indicano un’infiammazione del
liquido seminale
• Meccanismi indiretti per valutare la presenza di autoanticorpi contro gli spermatozoi: gli spermatozoi si trovano in un sito difficilmente accessibile agli autoanticorpi, ma per cause infiammatorie possono entrare in contatto con il sangue, determinare la formazione di autoanticorpi e determinare una reazione immunitaria contro gli spermatozoi
o IBT
o MAR
ƒ Alterazioni:
• Oligospermia: pochi spermatozoi
• Astenospermia: spermatozoi ipomobili
• Oligoastenospermia: scarsi spermatozoi poco mobili
• Azoospermia: assenza degli spermatozoi: può dipendere da due fattori:
o Mancata produzione da parte del testicolo
o Normale produzione da parte del testicolo, ma ostruzione nei
deferenti
o Test infettivologico: è uguale per entrambi i sessi e consiste in un tampone per la ricerca di batteri quali mycoplasma e chlamydia. Nella donna, poiché chlamydia ha un elevato tropismo per le tube, va ricercata con la raccolta di cellule tubariche e cervicali
o Profilo ormonale: FSH, LH, androgeni, prolattina
o Test genetici: l’infertilità maschile può dipendere da:
ƒ Anomalie cromosomiche (ad esempio, sindrome di Klinefelter)
ƒ Microdelezioni del cromosoma Y
ƒ Mutazioni del gene della fibrosi cistica
o Flussimetria: si pratica in sospetto di varicocele. Il varicocele è caratterizzato da una stasi venosa a livello del plesso pampiniforme: di conseguenza la temperatura testicolare aumenta e ciò determina una diminuzione della motilità degli spermatozoi (pur in presenza di un numero normale). È molto importante considerare che la fertilità di un uomo con varicocele a seguito dell’intervento non migliora: quindi, se il paziente è asintomatico, si procede con la fecondazione assistita, senza curare il varicocele; se, invece, è sintomatico, si cura anche il varicocele
o Deferentovescicolografia
83
o Biopsia testicolare: se l’individuo produce ancora spermatidi, si possono prelevare e procedere alla fecondazione assistita. Se, invece, non li produce, occorre la fecondazione eterologa
Fattori femminili
Fattori endocrini: l’infertilità endocrina è caratterizzata da un disturbo del processo fisiologico di sviluppo e maturazione del follicolo, che nella donna porta all’ovulazione e quindi alla formazione del corpo luteo
o Cause
ƒ Anovulazione
ƒ Sindrome del follicolo luteinizzato non rotto
ƒ Deficit della fase luteinica
o Diagnostica
ƒ Anamnesi
ƒ Mestruazione: mestruazione ed ovulazione sono due cose ben diverse. Dunque, se
una donna ovula, mestrua (a meno che non risulti gravida); se, invece, una donna
mestrua, non è detto che ovula.
ƒ Misura della temperatura basale a livello vaginale: dato che gli estrogeni
diminuiscono la temperatura ed il progesterone la aumenta, si ha un lieve calo delle temperatura nel periodo pre‐ovulatorio ed un aumento nel periodo post‐ovulatorio. Quindi, si chiede una misura della temperatura basale per valutare la funzionalità ormonale
ƒ Score del muco (vedi avanti)
ƒ Dosaggi ormonali: estrogeni, progesterone, gonadotropine, prolattina
ƒ Ecografia transvaginale
o Sindromi endocrine
ƒ Anovulazione ipotalamo‐ipofisaria
• Cause organiche: tumori, traumi, radioterapia o chirurgia
• Cause funzionali: psicogene, malnutrizione, esercizio fisico eccessivo, aumento PL, farmaci (antipsicotici, steroidi gonadici, droghe psicotrope)
ƒ Anovulazione extragenitale: cause tiroidee o surrenaliche, obesità (determina
aumento dell’estrone con feedback negativo sul rilascio di gonadotropine), diabete
(l’insulina blocca l’attività di ipotalamo ed ipofisi)
ƒ Anovulazione da alterazione dei sistemi di feedback: ovaio policistico: l’aumento
degli androgeni (DHEA, androstenedione) determina blocco della crescita del
follicolo
ƒ Anovulazione da cause ovariche:
• Primarie: disgenesia gonadica (soprattutto sindrome di Turner)
• Secondarie
o Sindrome dell’ovaio resistente
o Menopausa prematura
o Tumori ovarici
o Cause iatrogene
ƒ Anovulazione da deficit della fase luteinica: la diminuzione del progesterone rende
l’endometrio non recettivo e determina abortività precoce

ƒ Sindrome del follicolo luteinizzato non rotto: è la mancata espulsione da parte del follicolo, che non va incontro ad una rottura, ma va comunque incontro ad una trasformazione luteinica, con produzione di progesterone. Cause sono:
• Alterazione dei meccanismi ovarici biochimici preposti al controllo della
rottura del follicolo maturo
• Picco LH difettoso
• Dissociazione funzione endocrina/maturazione ovocitaria
• Fattori cervico‐vaginali: il liquido seminale deve trovarsi nel fondo della vagina ed il muco cervicale deve essere recettivo agli spermatozoi per consentire il loro passaggio. Il muco cervicale è generalmente ostile a questo passaggio tranne che nel periodo preovulatorio, che risulta pertanto il periodo maggiormente fertile. Il muco è costituito da una rete a maglie strette, che ha la funzione di proteggere dalle infezioni e che si allarga durante l’aumento degli estrogeni.
o Cause
ƒ Vaginali:
• Infettive: vaginiti
• Anatomiche: stenosi, ipoplasia, setto
• Traumatiche
ƒ Cervicali
• Anatomiche
• Alterazioni del muco
o Diagnosi: lo studio dei fattori cervico‐vaginali si avvale di:
ƒ Score del muco: si studia il muco dal 7° al 13° giorno di ciclo. Il muco dovrebbe
aumentare in questo periodo e diventare trasparente; inoltre, dovrebbe formarsi
una cristallizzazione con immagini al vetrino “a foglia di felce” (più ci si avvicina
all’ovulazione, più le maglie dovrebbero allargarsi). Lo score, del muco, peraltro, è
una spia indiretta della funzionalità ovarica, riflettendo la concentrazione degli
estrogeni
ƒ Speculum vaginale: le malformazioni vaginali più frequenti sono i setti:
• Setto trasversale: impedisce il passaggio degli spermatozoi al fondo della vagina ed al collo dell’utero
• Setto longitudinale: è solitamente associato a malformazioni dell’utero (utero doppio con due colli)
ƒ Screening infettivologico: un’infezione modifica le caratteristiche del muco
ƒ Postcoital test: consiste nel prelevare muco cervicale prima dell’ovulazione e
valutare se è ottimale. Se lo è, la coppia ha un rapporto e dopo circa 2 ore si
preleva il muco per cercare gli spermatozoi. Un postcoital test positivo è quello in cui ci sono nel muco 3‐4 spermatozoi normomobili; negativo è quello in cui non ci sono spermatozoi mobili. Può essere negativo per:
• Anomala deposizione degli spermatozoi
• Presenza di autoanticorpi antispermatozoo
• Fattori uterini: solitamente causano aborti ripetuti piuttosto che infertilità
o Modalità
ƒ Ostacolo all’impianto: sterilità
• Endometrite
• Atrofia endometriale
85
• Endometrio iperplastico
• Sinechie
• Fibromi endocavitari
ƒ Ostacolo all’evoluzione della gravidanza: infertilità, aborto, parto prematuro
• Malformazioni mülleriani
• Insufficienza cervico‐istmica
Fibromi
• Sinechie
o Cause malformative
ƒ Ipoplasie od agenesie uterine (I): sono dovute a mutazioni genetiche
ƒ Utero unicorne (II): si ha in seguito a degenerazione di uno dei due dotti, con
collegamento ad una sola tuba. Il corno accessorio può essere inesistente o
rudimentale
ƒ Utero didelfo (III): i due dotti non si sono uniti e ci saranno due colli ciascuno dei
quali si aprirà in una cavità singola al cui fondo c’è un’ unica tuba. Questa
condizione è
spesso associata a setto vaginale. Spesso la donna con questa malformazione
avrà rapporti con un’unica emivagina ed, essendo stretta, con lo speculum è
difficile fare diagnosi.
ƒ Utero bicorne (IV): è la fase successiva in cui i due colli sono uniti ma da esso si
dipartono due corpi distinti. La capacità riproduttiva è buona visto che c’è una
buona vascolarizzazione. Può essere:
• Parziale (subsetto)
• Completo (settato)
• Arcuato
ƒ Utero settato (V): i due dotti sono fusi e ciò che non è avvenuto è il riassorbimento
della parete di fusione. Si può avere un utero setto completo, con colo settato,
oppure incompleto. È la malformazione più operata soprattutto con isteroscopia.
ƒ Anovulazione da DES (VI)
o Diagnosi
ƒ Ecografia: valuta la morfologia dell’utero ed eventuali malformazioni
ƒ Isterosalpingografia: è un’indagine radiologica con mdc praticata prima
dell’ovulazione (per assicurarsi che la donna non sia gravida e perché è meno
dolorosa in seguito all’iperestrogenizzazione), che valuta lo stato di
ƒ Isteroscopia: è un’indagine esclusiva della cavità uterina, che ricerca le
malformazioni
ƒ Laparoscopia: consente di documentare la normalità degli organi pelvici,
l’eventuale presenza di aderenze che alterano i normali rapporti tra essi e
l’eventuale esistenza di patologie (ad esempio, endometriosi)
• Fattori tubarici: la patologia tubarica, se coinvolge in maniera completa entrambe le tube, è
irreversibile. Inoltre, può essere distale o prossimale
o Cause
ƒ Infiammatorie
• Malattia infiammatoria pelvica: deriva solitamente da un’infezione vulvo‐
vaginale, dovuta a MST
86
• Infezione da Chlamydia (vedi dietro): diagnosi patognomonica di infezione
da Chlamydia è l’associazione di una patologia tubarica con la presenza di
aderenze preepatiche e riscontro batteriologico
ƒ Pregressa chirurgia od altri traumi a livello peritoneale: determinano una sindrome
aderenziale
ƒ Endometriosi
o Diagnosi
ƒ Isterosalpingografia (non più utilizzata)
ƒ Sonoisterografia: è un’indagine ecografica che si fa iniettando un mdc e vedendo se
procede attraverso le tube
ƒ Isteroscopia: è un’indagine endoscopica che, tuttavia, si ferma all’ostio tubarico
ƒ Laparoscopia
• Fattori pelvici:
o impedimenti fisici, chimici o meccanici nel cavo peritoneale pelvico
o aderenze
ƒ endometriosi
ƒ MIP
ƒ Post‐partum e post‐aborto
ƒ Gravidanze ectopiche non diagnosticate
ƒ Rottura di cisti luteinica
ƒ Sanguinamenti eccessivi all’ovulazione
ƒ Pregressi interventi chirurgici
ƒ Uso di IUD

LASCIA UN COMMENTO

Please enter your comment!
Please enter your name here

Questo sito usa Akismet per ridurre lo spam. Scopri come i tuoi dati vengono elaborati.