Cos’è la gravidanza ectopica?
La gravidanza ectopica si ha quando l’annidamento dell’uovo fecondato avviene al di fuori della cavità del
corpo dell’utero e la sede anomale può essere:
• Intrauterina: intramurale (o interstiziale, nel tratto intramurale della tuba), angolare (in un corno uterino rudimentale), cervicale, istmica (causa placenta previa)
• Extrauterina (GEU): tubarica (98%), ovarica, addominale, su di una precedente cicatrice. La GEU rappresenta una condizione potenzialmente fatale, dato il rischio di grave emorragia interna e di shock, causati dalla rottura dell’organo di impianto (è quindi un’urgenza ostetrica!)
Dunque, la stragrande maggioranza dei casi di gravidanza ectopica sono gravidanze tubariche, di cui si considerano:
• Caratteristiche generali: si riscontra prevalentemente in donne d’età compresa fra 20 e 30 anni,
nullipare o che abbiano avuto aborti. È in aumento rispetto al passato per le manipolazioni della fertilità (contraccezione, fecondazione assistita). L’annidamento può avvenire in qualsiasi tratto della tuba, ma in circa la metà dei casi avviene in sede ampollare; seguono poi le localizzazioni istmica, infundibolare e quella intramurale
• Fattori di rischio o Precedente gravidanza extrauterina o Pregressa malattia infiammatoria pelvica (salpingite) con conseguente alterazione del
sistema ciliare della mucosa tubarica o del suo lume (soprattutto per infezioni
sessualmente trasmesse, come quelle da Chlamydia e da gonococco) o Precedenti interventi di chirurgia pelvica o Endometriosi, endometriti, fibromi, aderenze pelviche, utilizzo di tecniche di fecondazione assisitita o Uso di IUD (spirale intrauterina)
• Storia naturale o Evoluzione: la gravidanza tubarica si interrompe precocemente (alla‐6°‐8° settimana, o più tardi, alla 14°‐16° settimana), sia per l’azione infiltrante angioerosiva del trofoblasto, che in assenza di decidua uterina determina rapidamente usura della parete tubarica, sia per l’impossibilità della stessa parete tubarica di espandersi ed adattarsi all’aumento di volume dell’uovo o Rottura tubarica: si verifica, prevalentemente in regione istmica ed in epoca molto precoce,
quando l’azione erosiva dei villi, favorita dalla reazione deciduale insufficiente, perfora la parete tubarica ed i suoi vasi, cosicché i villi si affacciano sulla superficie tubarica esterna in cavità peritoneale o fra le pagine del legamento largo. Vi è perforazione contemporanea dell’arteria utero‐ovarica o di uno dei suoi rami: il sangue rutilante zampilla copiosamente ed inonda la cavità peritoneale, dando luogo ad imponente emoperitoneo.In caso di rottura in sede infralegamentaria, il sangue scolla i due foglietti del legamento largo fino al pavimento pelvico, formando un grosso ematoma sottoperitoneale o Aborto tubarico: indica l’interruzione della gravidanza senza la rottura della tuba, che però è ugualmente compromessa, ed avviene in epoca più tardiva, potendo arrivare alla formazione di un feto di 3‐4 mesi. Si tratta in genere di impianti di tipo ampollare.
La tuba è ingrossata a clava, di consistenza molliccia e colorito rosso vinoso: nel suo lume,
l’uovo ha eroso la mucosa e provocato sanguinamento, che inizialmente resta all’interna
della tuba(ematosalpinge).
Il sangue poi fuoriesce dall’ostio addominale della tuba, raccogliendosi a manicotto attorno alla tuba (ematocele tubarico) e nel cavo di Douglas, dove prolassa anche la tuba, e finisce per occupare tutto lo spazio retrouterino (ematocele retrouterino diffuso), deprimendo il fornice vaginale posteriore.
Questo ematocele viene poi circoscritto da reazione fibroso‐connettivale e delimitato da una pseudocapsula (ematocele retrouterino solitario organizzato o capsulato).
L’embrione od il feto sono inglobati nell’ematocele o espulsi in cavità addominale (gravidanza addominale secondaria, per distinguerla da quella primaria, rarissima).
A gravidanza interrotta, qualora il feto non venga asportato (fatto molto improbabile), subisce un processo di mummificazione e calcificazione, per il quale prende il nome di lithpedion.
L’ematocele retrouterino, infine, può andar incontro a due gravi complicanze: la rottura secondaria con spandimento di sangue nella cavità peritoneale e l’infezione con suppurazione
• Clinica
o Gravidanza tubarica in evoluzione:
Sintomi soggettivi: amenorrea di pochi giorni preceduta o seguita da dolori fugaci e non molto intensi in una delle due fosse iliache
Modesti fenomeni simpatico‐gravidici
Utero poco aumentato di volume e diminuito di consistenza, spostato dal lato
opposto a quello della tuba gravida
Portio cianotica
Canale cervicale chiuso senza perdita ematica
o Sintomatologia conclamata
Rottura tubarica: si ha la comparsa di dolore acuto, lacerante, a colpo di pugnale, al
basso ventre, poi:
• Addome acuto per l’emoperitoneo cospicuo (“inondazione peritoneale”)
• Irritazione del nervo frenico con estensione del dolore alla spalla (segno di
Laffont)
• Quadro di shock emorragico: pallore muco‐cutaneo intenso, sudorazione
profusa, respiro frequente e superficiale, ipotensione con polso piccolo
• Contrattura di difesa addominale
• Grido del Douglas: la pressione sul fornice vaginale posteriore suscita vivo
dolore, per la presenza di ematocele nel cavo di Douglas
Aborto tubarico: la paziente presenta segni di anemia, amenorrea di 40‐60 giorni e
dolori al basso ventre con:
• Emorragia distillante del Pozzi: vi è perdita ematica dalla vagina, pressoché
continua ma scarsa
• Dolore di tipo colico localizzato alla fossa iliaca corrispondente
• Segno di Laffont
• Segno di Hoffstetter‐Cullen: lieve colorito bluastro attorno all’ombelico
• Grido del Douglas
• Diagnosi
o Dosaggi seriati della β‐hCG: tali valori sono più bassi nella GEU
o Ecografia transvaginale: la mancata visualizzazione della camera ovulare, pur in presenza di
elevati valori di hCG, è estremamente suggestiva per GEU
o Laparoscopia con esame istologico: è il metodo più diretto di diagnosi
• Terapia
o Chirurgica: è d’elezione:
Se l’altra tuba è sana: la tuba sede di GEU si asporta
Se l’altra uterina è malata: si lascia la tuba affetta per possibili successive
gravidanza
o Medica: si utilizza il metotrexato, che agisce bloccando i tessuti in rapida proliferazione, e
quindi il trofoblasto. È indicata per:
Livelli di hCG molto bassi
Massa non molto evidente
Persistenza, dopo chirurgia, di parte del trofoblasto in addome
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