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Metabolismo glucidico in gravidanza

La gravidanza determina un grosso impatto sul metabolismo materno, soprattutto glucidico, al fine di assicurare non solo un’adeguata nutrizione alla gestante, ma anche una costante crescita dell’unità feto‐placentare.
Il metabolismo glucidico riveste un ruolo centrale nel complesso meccanismo della crescita fetale, infatti:
• Il glucosio rappresenta la fonte principale di energia per il feto e la concentrazione fetale è proporzionale a quella materna
• L’insulina materna non attraversa la barriera placentare: l’utilizzazione del glucosio è, pertanto, regolata dall’insulina fetale
• Il glucosio presente nel compartimento fetale determina la sintesi e la liberazione di insulina: di conseguenza, eccessi o difetti del glucosio determinano importanti modificazioni dell’accrescimento fetale
In sostanza, il glucosio rappresenta il metabolita primario per la sintesi delle proteine e dei grassi fetali.
La gravidanza, nel suo complesso, è definita una condizione diabetogena, in quanto progressivamente determina una riduzione della sensibilità periferica all’insulina, soprattutto a livello del tessuto muscolare ed adiposo.
Tale modificazione del metabolismo è finalizzata alla crescita fetale, perché, con la minor utilizzazione del
glucosio insulino‐mediata da parte dell’organismo materno, grazie ad un maggior utilizzo di substrati lipidici
a scopo energetico ed attraverso una prolungata iperglicemia postprandiale, è favorito il flusso di nutrienti
dalla madre al feto.
Nella prima parte della gravidanza, tuttavia, l’aumento degli estrogeni e del progesterone induce
un’iperplasia delle cellule β‐pancreatiche, le quali stimolano la produzione di insulina, determinando ipoglicemia, una maggior utilizzazione periferica ed una minor produzione epatica di glucosio (dunque, un’eventuale iperglicemia nel primo trimestre sarebbe causa di anomalie fetali? Ndr).
Questo incremento dell’insulina e dell’insulino‐sensibilità, tipico del primo trimestre, favorisce il trasporto di glucosio negli adipociti e stimola la sintesi dei grassi, la lipogenesi e l’accumulo di acidi grassi e trigliceridi,
lasciando aumentare i depositi energetici nei tessuti materni.
Con l’evolversi della gravidanza, il progressivo aumento dell’ hPL (human placental lactogen) indotto
dall’insulina, stimola la lipolisi e la formazione di glicerolo ed acidi grassi, che riducono l’utilizzazione del
glucosio e degli aminoacidi materni a favore del feto, a cui vengono trasferiti.
È proprio l’azione dell’hPL e di altri ormoni controinsulinici (cortisolo, estrogeni, progestinici) a determinare
la condizione diabetogena della gravidanza.
Infatti, nella seconda metà di gravidanza, la progressiva resistenza all’insulina ha lo scopo di stabilire uno
shunt materno‐fetale per glucosio ed aminoacidi (la madre ripiegherà sui depositi di trigliceridi e chetoni formati nel primo trimestre). Il meccanismo dell’insulino‐resistenza coinvolge hPL, estrogeni, progesterone,
cortisolo, prolattina ed acidi grassi liberi: tutti questi fattori indeboliscono l’assorbimento di glucosio da parte delle cellule insulino‐sensibili, con meccanismo post‐recettoriale.
I livelli di glucosio verso la fine della gravidanza risultano caratteristici: quelli preprandiali sono ridotti, quelli postprandiali sono significativamente aumentati, nonostante l’ipersecrezione insulinica.

Quindi, mentre l’intolleranza glucidica materna indirizza il glucosio verso la placenta ed il feto, la resistenza insulinica sposta il metabolismo materno verso i lipidi, favorendo l’anabolismo della gravidanza.

Diabete Definizione e classificazione

Il diabete è una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia) e dovuta ad un’alterata quantità o funzione dell’insulina.
Il diabete si esprime generalmente con una componente dismetabolica ematica (iperglicemia) ed una componente patologica vasculo‐tissutale (microangiopatia).
Riguardo il rapporto tra diabete e gravidanza è importante notare che:
• La glicemia materna influenza l’andamento della gravidanza
• La gravidanza, come visto, influenza il metabolismo glucidico
Il diabete mellito gestazionale (DMG) è definito come un’intolleranza glucidica diagnosticata in gravidanza: comprende sia le forme ad esordio gestazionale sia quelle ad esordio precedente, ma non diagnosticate.
Il diabete gestazionale in senso stretto insorge in gravidanza e scompare in puerperio.
L’identificazione di questa patologia in gravidanza è fondamentale per i risvolti non solo materni, ma anche embrio‐feto‐neonatali:
Materni
o Rischio di sviluppare diabete franco durante la vita
o Insorgenza di retinopatia, nefropatia o neuropatia
o Peggioramento di microangiopatie preesistenti
o Gestosi
o Distacco intempestivo di placenta
o Parto pretermine
o Ipocinesie in corso di travaglio
o Polidramnios
o Patologia infettiva urinaria‐vaginale
• Embrio‐feto‐neonatali
o Aborti ricorrenti
o Morte in utero
o Polidramnios
o Malformazioni e macrosomia
o Morte neonatale
o Ipertrofia miocardica
o Asfissia intra‐partum
o Distocie meccaniche (distocia di spalla)

TIPI DI DIABETE

Il diabete gestazionale, dunque, comprende forme di diabete:
Conclamato: è la condizione in cui la malattia è conclamata e sono presenti tutti i sintomi caratteristici (iperglicemia, poliuria, polidipsia, etc.). In questi casi, la gravidanza aggrava la malattia, facilitando l’insorgenza delle complicanze:
o Infezioni urinarie
o Insorgenza o aggravamento di
ƒ Neuropatia
ƒ Vasculopatia
ƒ Retinopatia
Latente: è la condizione in cui la glicemia, normale a digiuno, risulta aumentata dopo test da carico.
Spesso forme latenti vengono smascherate in gravidanza
Gestazionale: è la condizione in cui la glicemia risulta aumentata in gravidanza (comparendo nel secondo‐terzo trimestre, in particolare soprattutto nella 26°‐28° settimana), ma scopare in puerperio. Anche se in linea di massima in queste forme sono comprese anche quelle con livelli basali di glicemia alterati, è molto più frequente che sia alterata solo la glicemia dopo test da carico
L’elemento dominante del DMG è l’insufficienza insulinica, che determina livelli glicemici più alti della
norma sia a digiuno che dopo i pasti; in particolare è opportuno distinguere casi di iperglicemia:
• Sin dal concepimento: diabete pregestazionale:
o Alterazioni dell’organogenesi
o Malformazioni fetali (per evitare queste  due condizioni, si attuerebbero fisiologicamente
quelle condizioni che causano ipoglicemia nel primo trimestre; ndr)
o Mortalità perinatale
• Dopo il concepimento: diabete gestazionale
o Alterazioni della crescita fetale
o Mortalità perinatale
Tale considerazione fisiopatologica è sostanzialmente recepita dalla classificazione di White:
• Diabete gestazionale: una madre che non ha il diabete sviluppa una resistenza all’insulina a causa
degli ormoni della gravidanza:
o Non insulino‐dipendente ‐ Classe A 1
o Insulino‐dipendente ‐ Classe A 2
• Diabete pre‐gestazionale: donne che hanno già diabete insulino‐dipendente
o Classe B ‐ diabete sviluppato dopo i 20 anni, hanno avuto la malattia meno di 10 anni,
senza complicazioni vascolari.
o Classe C ‐ diabete sviluppato tra il 10 e 19 anni  (C1)o hanno avuto la malattia per anni 10‐
19, senza complicazioni vascolari (C2) o per più di 20 anni (C3).
o Classe D ‐ hanno sviluppato il diabete prima dei 10 anni, hanno avuto la malattia da oltre 20
anni, complicanze vascolari sono presenti.
o Classe F ‐ le donne diabetiche con nefropatia.
o Classe R ‐ le donne diabetiche con retinopatia
o Classe T ‐ le donne diabetiche che hanno subito trapianto di rene.
o Classe H ‐ le donne diabetiche con patologia coronarica o altre malattie cardiache.
Fattori di rischio per lo sviluppo del diabete gestazionale sono molto importanti: infatti, in loro presenza il
test da carico si effettua all’inizio della gravidanza; in loro assenza, alla 24° settimana. Sono:
• Maggiori
o Età > 35 anni
o Familiarità diabetica
o Obesità
o Macrosomia pregressa (peso del feto > 4 kg): sua o di altri figli
o Precedente DMG
o Pregressa morte perinatale
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• Minori
o Prematurità
o Malformazioni
o Aborto ripetuto
o Idramnios
o Iperglicemia
o Glicosuria normoglicemica
o Ipertensione
o Sovrappeso
• In gravidanza in corso
o Peso maggiore di 1,2 kg nel primo trimestre
o Glicosuria
o Polidramnios
o Crescita fetale accelerata e dismorfica
Par. II: Complicanze del diabete gestazionale
Complicanze materne
• Retinopatia
• Nefropatia
• Ipertensione e preeclampsia
• Distacco intempestivo di placenta
• Pielonefrite
• Arteriopatia coronarica
Complicanze fetali
• Malformazioni congenite: la loro incidenza è più elevata nella popolazione diabetica rispetto alla
popolazione sana, soprattutto per l’iperglicemia nelle prime fasi (quindi, per donne con diabete
pregestazionale). Tra le possibili malformazioni si ricondano:
o Anomalie cardiache: difetti dei setti, pervietà del dotto, è opportuno ricordare come
l’ecografia morfostrutturale consente solo di apprezzare le 4 camere e, pertanto, per studi
più approfonditi, si richiede l’ecocardiografia (che consente di studiare lo spessore dei setti
ed i flussi vascolari)
o Microencefalia e difetti del tubo neurale
o Agenesia sacrale, difetti degli arti inferiori
o Ipoplasia polmonare
o Anomalie renali
o Anomalie gastrointestinali
o Arteria ombelicale unica: solitamente nel cordone ombelicale vi sono due arterie ed una
vena ombelicali (si ricorda che, in questa strutture, le arterie portano sangue venoso e la
vena quello arterioso). Il riscontro di un’arteria ombelicale unica non è un’alterazione in sé,
ma, data l’elevata associazione di questa anomalia con altre malformazioni congenite, è
una spia di possibili altre malformazioni. La presenza di arteria ombelicale unica, in
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sostanza, può essere considerata un softmarker, ossia un marker non patognomonico di
una malattia, ma che induce a sospettare altre patologie
• Aumento dell’incidenza di morti intrauterine: nelle gravidanze diabetiche è maggiore il numero di
morti improvvise al termine della gravidanza, cioè in condizioni di apparente benessere fetale.
Quindi, i parametri di controllo utilizzati non sono del tutto attendibili. Inoltre, anche il numero dei
parti pretermine è aumentato
• Alterazioni della maturazione e dell’accrescimento: sono determinate da iperglicemie nel secondo‐
terzo trimestre.
o Ritardo dell’accrescimento (precoce o tardivo): si determina per alterazioni vascolari a
livello placentare. Un feto piccolo, in realtà, è tipico di donne ipertese in gravidanza (cioè
della gestosi), ma comunque possibile in corso di DMG. Inoltre, in corso di DMG, un ritardo
di accrescimento ha una prognosi peggiore rispetto alla macrosomia, indicando un
avvenuto coinvolgimento vascolare
o Macrosomia fetale: la macrosomia è definito come un eccesso di peso (peso > 90°
percentile) in rapporto all’età gestazionale od un peso alla nascita ≥ 4 kg). Esiste un
rapporto stretto tra macrosomia fetale e livello di glucosio materno, soprattutto durante il
terzo trimestre di gravidanza. La macrosomia è dovuta all’aumento del tessuto adiposo e di
quello muscolare ed anche all’organomegalia. Il problema di un feto macrosomico è il suo
difficile adattamento alla vita extrauterina: in particolare, esso va incontro ad una
maturazione più tardiva dell’apparato respiratorio, per cui l’incidenza di distress
respiratorio risulta, in questi casi, più elevata. Altre complicanze post‐natali per un feto
macrosomico sono:
ƒ Crisi ipoglicemiche da iperinsulinismo
ƒ Disturbi cardiocircolatori
ƒ Disturbi dell’equilibrio idroelettrolitico
ƒ Disturbi dell’equilibrio acido‐base
ƒ Iperbilirubinemia
• Mortalità perinatale:
o Sindrome da distress respiratorio: è dovuta ad insufficiente secrezione di surfattante,
secondaria all’iperinsulinemia
o Crisi ipoglicemiche
o Ittero
o Policitemia
o Ritardo di sviluppo
Par. III: Aspetto diagnostico‐terapeutici
Diagnosi
• Glicemia basale: solitamente la glicemia basale è normale
• Iperglicemia da carico: nella gravida si fa (piuttosto che un carico da 100 g: test di O’Sullivan) un
minicarico da 75 g di glucosio per os e si valuta la glicemia:
o Valori anormali (mg/dL):
ƒ A digiuno > 90
ƒ 1 ora dopo il carico > 165 (circa 180)
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ƒ 2 ore dopo il carico > 145 (circa 155)
ƒ 3 ore dopo il carico > 125
o Considerazioni generali
ƒ I test di screening vengono fatti con minicarichi da 50 (o 75) g: in caso di positività, il test di conferma è con carico da 100 g
ƒ Tutte le donne gravide devono effettuare il test tra 20° e 24° settimana: quelle con fattori di rischio all’inizio della gravidanza
• Hb glicosilata: si forma per reazione irreversibile di glicosilazione dell’Hb e correla con il profilo
glicemico della donna nei 30‐60 giorni precedenti. Quindi, serve a studiare il compenso metabolico nei giorni precedenti: difatti, un compenso metabolico pregestazionale, per scongiurare i rischi di aborti e di malformazioni fetali, è importante nelle donne che vogliono affrontare la gravidanza

Diabete e Terapia

• Esercizio fisico
Dieta: normocalorica, iperproteica, ipoglucidica
• Insulina: è necessaria in quanto gli ipoglicemizzanti orali non sono consentiti in gravidanza
Monitoraggio fetale
• Obiettivi
o Diagnosticare precocemente le malformazioni fetali
o Supportare il proseguimento della gravidanza fino al termine, consentendo il controllo del
benessere fetale
o Programmare l’anticipazione della nascita nei casi di rischio di morte neonatale: in
sostanza, il monitoraggio fetale deve valutare se sia più vantaggioso lasciare il feto in utero
o farlo nascere precocemente
• Mezzi
o Ecografia: presenta il limite di una scarsa visualizzazione dei tessuti molli, che sono proprio
quelli maggiormente interessati dall’aumento di crescita in caso di macrosomia diabetica
o Doppler‐flussimetria
o Cardiotocografia e profilo biofisico (MAF)
o Valutazioni biochimiche sul liquido amniotico
o Valutazioni della maturità polmonare fetale
Timing e modalità di parto
• Attenta valutazione di:
o Maturità polmonare
o Possibile morte improvvisa fetale
o Possibile macrosomia fetale
• Modalità di espletamento del parto
o Attendere l’inizio spontaneo delle contrazioni alla 40° settimana: diabete gravidico in
compenso metabolico ed assenza di macrosomia fetale
o Taglio cesareo elettivo alla 38° settimana in caso di:
ƒ Cattivo compenso metabolico materno
ƒ Nulliparità
ƒ Età > 30 anni

ƒ Coesistenza di fattori di distocia
ƒ TC pregresso
ƒ Assenza di condizioni che facciano presupporre un travaglio rapido
ƒ Sofferenza fetale cronica

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